患者系39岁男性，2020年7月因脑出血出现意识伴肢体活动障碍，至外院住院，行留置胃管肠内营养，气管插管呼吸支持。于7月19日出现大面积脑梗死，接受“颅血肿清除+颅内减压术+去骨瓣减压”等治疗，因短时间无法拔除气管插管，需要立马进行气管切开术，抗感染、祛痰、营养脑神经、康复等治疗。

　　2022年患者在外院继续治疗，各项指标无明显异常后进行拔管，但拔管后出现明显呼吸困难，为求进一步治疗并拔管遂转来赣州市第五人民医院呼吸与危重症医学科治疗。

　　入院检查结果：

　　1.胸部CT检查：右肺下叶及左肺上下叶感染，病灶好转；气管切开术后改变；肺气肿。

　　2.血气分析：PH：7.43，PCO2：41.2mmHg，PO2:125mmHg，SPO2：98%

　　初步诊断：气管切开术后拔管困难、气管塌陷、气道狭窄、气管新生物、脑积水、脑出血后遗症、脑术后、烟雾病。

　　主要问题与分析：

　　主要问题：

　　1.患者意识障碍，需要主动配合的治疗实施不了

　　2.吞咽功能障碍

　　3.金属气管套管难以拔除

　　4.运动功能障碍

　　5.痰液黏稠，有少量痰液较难咳出

　　问题难点分析：

　　1.气管套管难以拔除的主要原因：气管内有肉芽组织增生、意识障碍。肉芽组织增生依靠临床手术及药物治疗。根据现有文献显示意识障碍患者拔管需GCS评分(GCS评分：包括睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，相加最高分为15分，最低分为3分)≧8分。

　　2.气道廓清异常(痰液黏稠，咳嗽力量不足)，临床加强湿化雾化，物理治疗提高咳嗽力量。

　　治疗阶段：

　　第一阶段：切除肉芽组织，为拔管做准备(6月13日-6月27日)

　　临床治疗：

　　予以抗感染、化痰、平喘等对症治疗和气管镜下介入治疗。气管镜下见气管内气管切开口上方前壁见大量肉芽组织，约占据4/5管腔。治疗后肉芽组织占据1/4管腔。

　　康复护理：

　　定时翻身预防压疮，鼻饲管饮食，负压吸痰，口腔护理

　　物理治疗：

　　1.口舌训练器改善患者吞咽功能。

　　2.体外膈肌起搏器治疗及腹肌电针刺激，改善患者膈肌功能并提高患者咳嗽咳痰能力。

　　3.四肢被动关节活动+电动起立床训练，改善患者呼吸功能，预防肌肉萎缩。

　　4.气压泵治疗，预防下肢深静脉血栓形成。

　　第二阶段：拔除气切套管(6月30日-7月14日)

　　临床治疗：继续予以抗感染、化痰、平喘等对症治疗。经过气管镜下气管肉芽组织清除术，患者气道较前通常，可予以堵气管套管并观察患者情况。

　　康复护理：定时翻身预防压疮，鼻饲管饮食，负压吸痰，口腔护理。

　　物理治疗：

　　1.给予套管堵管治疗。

　　2.体外膈肌起搏器治疗及腹肌电针刺激，改善患者膈肌功能并提高患者咳嗽咳痰能力。

　　3.四肢被动关节活动+电动起立床训练，改善患者呼吸功能，预防肌肉萎缩。

　　4.气压泵治疗，预防下肢深静脉血栓形成。

　　5.口舌训练器改善患者吞咽功能。

　　堵管数日复查患者血气及其他各项指标无明显异常，拟行气管切开套管拔除术，但在拔除前的气管镜下可见中量肉芽组织，占据1/2管腔，拔管时间延后。次日行支气管镜下气管肉芽组织电凝切+钳除术。术后堵管数日后行气管切开套管拔除术，成功拔管。